Mit der Einführung einer "solidarischen Wettbewerbsordnung", die die Kassenwahlfreiheit (zum 1.1.1996) und den Risikostrukturausgleich (zum 1.1.1994) umfasste, sollten der Wettbewerb zwischen den Kassen entfacht und damit Kostensenkungspotentiale erschlossen werden. Gleichzeitig sollte durch den RSA sichergestellt werden, dass die Beitragssatzdifferenzen nicht die unterschiedlichen Risikostrukturen der Versicherten widerspiegeln, sondern die Unterschiede in der Wirtschaftlichkeit der Kassen in Bezug auf die Leistungserbringung. Dadurch sollten die Beitragssätze zu Wettbewerbsparametern werden. Die Idee des RSA ist es, alle Kassen finanziell so zu stellen, als ob ihre Versicherten die durchschnittliche Risikostruktur der gesetzlichen Kassen aufweisen würden. ^[1] Beim geltenden Risikostrukturausgleich werden dazu auf der Einnahmenseite Unterschiede in den "Grundlöhnen" der Mitglieder, d. h. deren Erwerbseinkommen, die unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze liegen, ausgeglichen und auf der Ausgabenseite die Ausgleichsmerkmale Alter, Geschlecht und Erwerbs-/Berufsunfähigkeit herangezogen. ^[2] Insgesamt verfolgt der Risikostrukturausgleich also vier Ziele. Er soll

- den Krankenkassen gleiche Startchancen bei der Einführung des Kassenwettbewerbs ermöglichen,

- eine gezielte Risikoselektion verhindern helfen,

- risikostrukturbedingte Beitragssatzunterschiede einebnen und

- Anreize zur Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung nicht stören.

Die Erfahrungen in den letzten Jahren haben gezeigt, dass die mit der Einführung des Kassenwettbewerbs und des Risikostrukturausgleichs verfolgten Ziele nicht vollständig erreicht wurden. Zwar haben sich die Beitragssatzunterschiede deutlich verringert, und auch die Anreize, sich wirtschaftlich zu verhalten, werden gestützt, da nur durchschnittliche Kosten ausgeglichen werden und kein Ausgleich von kassenspezifischen Ausgaben erfolgt. Dennoch konnte eine Risikoentmischung weiterhin nicht verhindert werden.

Die "Wanderungen" zwischen den einzelnen Krankenkassen sind beachtlich. Allein die Allgemeinen Ortskrankenkassen haben von Januar 1996 bis Juli 2000 rund 2,2 Millionen zahlende Mitglieder verloren. Bezogen auf die Mitglieder zum Jahresanfang 1996 sind dies rund 10 %. In letzter Zeit sind auch die Kündigungen bei den Ersatzkassen gestiegen. Insbesondere die neu gegründeten Betriebskrankenkassen, die kein Geschäftsstellennetz besitzen und damit keine ausgeprägte Versichertennähe aufweisen ("virtuelle Betriebskrankenkassen"), konnten viele Versicherte an sich ziehen. Diesen Kassen ist es möglich, aufgrund des kostengünstigen Internetservice sowie einer guten Risikostruktur weiterhin unterdurchschnittliche Beitragssätze zu erheben.

Dass mit den Wanderungen keine Homogenisierung der Versichertenbestände, sondern eine weitere Risikoentmischung einherging, zeigen empirische Analysen: So verursachen die Mitglieder der am stärksten gewachsenen Kassen wesentlich niedrigere Ausgaben bei Arzneimitteln und in der stationären Versorgung, als ihrem Teil-Beitragsbedarf entspricht.^[3] Es ist unwahrscheinlich, dass diese Ausgabenunterschiede allein auf Effizienzvorteilen der Kassen beruhen; das Ergebnis ist eher ein Indiz dafür, dass diese Kassen über eine bessere Risikomischung verfügen, die vom RSA nicht ausgeglichen wird und daher zu einem Wettbewerbsvorteil führt. Auch eine Analyse tatsächlicher Wechslerströme deutet darauf hin, dass vor allem gesunde Personen von dem Recht Gebrauch machen, die Kasse zu wechseln. ^[4]

Infolge der Wanderungen vornehmlich guter Risiken hat sich die Schere in der Risikostruktur der Kassen weiter geöffnet. Als Folge davon kann der grundsätzlich sinnvolle Wettbewerb zwischen Krankenkassen nicht wirksam werden, sondern es hat sich lediglich das Transfervolumen innerhalb des Risikostrukturausgleichs merklich, von rund 4 Mrd. DM im Jahre 1994 auf rund 24,3 Mrd. DM im Jahre 2000, erhöht. Trotz der hohen Transfersumme scheint ein Wettbewerb um die guten Risiken nach wie vor lohnend. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die Ausgleichskriterien innerhalb des Risikostrukturausgleichs die tatsächlichen "Ausgabenrisiken" nicht genügend erfassen.

Die Ausgaben werden durch Krankheits- und Krankheitsfolgekosten verursacht. Zwar besteht ein Zusammenhang zwischen Alter, Geschlecht und Krankheitskosten; zahlreiche empirische Untersuchungen aus mehreren Ländern haben jedoch gezeigt, dass nur ein geringer Teil der Streuung der individuellen Leistungsausgaben durch die Variablen Alter und Geschlecht allein erklärt werden kann. ^[5] Die Anwerbung gesunder Personen ist somit lohnend, da für diese aufgrund des Ansatzes durchschnittlicher Ausgabensätze ein höherer Beitragsbedarf innerhalb des Risikostrukturausgleichs angesetzt wird, als diese Versicherten an Ausgaben verursachen. Der verbleibende "Gewinn" braucht im gegenwärtigen Risikostrukturausgleich nicht abgeführt zu werden. Deshalb ist es solchen Kassen möglich, weiterhin mit niedrigen Beitragssätzen, die zum Teil nicht - wie gewünscht - auf einer wirtschaftlicheren Leistungserbringung und hoher Qualität beruhen, Mitglieder an sich zu ziehen.

Dabei ist zu beachten, dass der Beitragssatz im gegenwärtigen System der GKV der wesentliche Wettbewerbsparameter ist. Andere Formen des Wettbewerbs um Mitglieder und der Risikoselektion sind - abgesehen vom reinen Service - kaum möglich, da ein Kontrahierungszwang in der GKV besteht, das Leistungspaket aller Kassen gesetzlich weitgehend festgelegt ist, grundsätzlich freie Arztwahl besteht und somit ein Verzicht auf Verträge mit Spezialisten für bestimmte teure Krankheiten ausgeschlossen ist und auch Wahltarife nicht erlaubt sind. Bedenklich ist, dass Kassen heute nur geringe Anreize besitzen, innovative Leistungen für hohe Risiken anzubieten. ^[6]

Der Risikostrukturausgleich hat somit zu unbefriedigenden Ergebnissen geführt, und auch in der Politik wurde ein Handlungsbedarf gesehen. Im Mai 2000 vergab deshalb das Bundesgesundheitsministerium den Auftrag für ein Gutachten zur Wirkung des RSA in der gesetzlichen Krankenversicherung an das Institut für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES), vertreten durch Klaus Jacobs und Peter Reschke, und die Professoren Dieter Cassel und Jürgen Wasem. ^[7] Die Verbände der verschiedenen Kassenarten ließen ebenfalls Gutachten erstellen. Der Verband der Angestellten-Krankenkassen (VdAK), der Arbeiter-Ersatzkassen-Verband, der AOK-Bundesverband und der IKK-Bundesverband beauftragten die Professoren Karl Lauterbach und Eberhard Wille. ^[8] Ferner gab der BKK-Bundesverband eine empirische Studie bei Professor Friedrich Breyer in Auftrag. ^[9] Schließlich erteilte die Techniker-Krankenkasse den Professoren Eckhard Knappe und Matthias Graf v. d. Schulenburg einen Gutachtenauftrag. ^[10] Im Folgenden werden die drei erstgenannten Studien, die seit Mitte Februar vorliegen, in Bezug auf ihre Vorstellungen zu einem langfristigen idealen Ausgleichssystem und auf kurzfristig umsetzbare Vorschläge miteinander verglichen.

Ein Modell, das dem Ideal sehr nahe kommen könnte, ist der "morbiditätsorientierte RSA", bei dem auf Basis von diagnosebezogenen Informationen alle Versicherten in homogene Risikogruppen eingeteilt werden. Der morbiditätsorientierte RSA vermittelt somit Kassen einen Anreiz, für einzelne Krankheitsgruppen kostensparende Behandlungskonzepte zu vermitteln. Davon profitieren im Vergleich zum Status quo insbesondere solche Patienten, die für die Kassen ein hohes Ausgabenrisiko darstellen, etwa Personen mit Diabetes Mellitus. Positiv hervorzuheben ist ferner, dass diagnosebezogene Risikogruppen - anders als die diversen Formen des Ausgabenausgleichs - mit der Systematik des Risikostrukturausgleichs kompatibel sind. Ein besonderer Vorteil des morbiditätsorientierten RSA ist zudem, dass er neue Perspektiven für den Qualitätswettbewerb zwischen den Kassen eröffnet. Die gegenwärtige starre Regulierung, die den Kassen hier kaum Spielraum für eigenständiges Handeln lässt, könnte gelockert werden. Der Kassenwettbewerb könnte dann sein Innovationspotential entfalten.

Problematisch ist allerdings, dass die Einführung und Durchführung eines diagnosebezogenen RSA unter Umständen hohe Kosten verursacht, die sich nicht notwendigerweise durch seine Vorteile rechtfertigen lassen. Ferner muss sichergestellt werden, dass die Kassen keine Möglichkeit haben, die Diagnose-Information zu beeinflussen (d. h. schwere Erkrankungen durch "upcoding" vorzutäuschen), um höhere Ausgleichszahlungen zu erhalten.

Der morbiditätsorientierte RSA wird als langfristiges Lösungskonzept insbesondere von Jacobs et al. vorgeschlagen. Nach einem von ihnen entwickelten Zeitplan könnte der morbiditätsorientierte RSA im Jahre 2007 vollständig eingeführt werden. Verglichen mit anderen Risikoausgleichssystemen, die ähnlich große Personenkreise umfassen, würde der RSA in der gesetzlichen Krankenversicherung damit weltweit eine Vorreiterrolle spielen. Freilich nützt dies kurzfristig nichts.

Auch wenn die vorliegenden Daten suggerieren, dass die Aktion des Kassenwechsels ein Indikator für gute Risiken ist, ist es wettbewerbspolitisch gefährlich, eine Ausgleichszahlung zwischen den Kassen an den Wechslerstatus selbst zu knüpfen, denn es schwächt die Anreize der Kassen, durch gute Leistungen ihren Marktanteil zu erhöhen. Stattdessen sollte nach "echten" Risikoindikatoren gesucht werden. Darüber hinaus müssen auch Details des Lauterbach/Wille-Vorschlags kritisch diskutiert werden (vgl. Box).

Im Mittelpunkt der Diskussion stehen insbesondere zwei Formen des Ausgabenausgleichs:

- Hochrisiko-Pool. Bei einem Hochrisiko-Pool (HRP) kann eine Kasse einen bestimmten Prozentsatz ihrer Versicherten vor Beginn auswählen, deren Kosten erstattet werden.

- Ausgabenausgleich für teure Leistungsfälle. Bei diesem Modell werden der einzelnen Kasse alle Leistungsausgaben jedes Versicherten, die einen bestimmten Schwellenwert überschreiten, vollständig oder bis auf eine prozentuale Selbstbeteiligung aus einem gemeinsamen Pool erstattet.

Im Folgenden wird das zweite Modell, das dem Vorschlag von Jacobs et al. entspricht, einer näheren Betrachtung unterzogen. ^[15] Von Jacobs et al. werden neun Formen eines Ausgabenausgleichs für teure Leistungsfälle präsentiert, die sich durch den Schwellenwert und durch den Selbstbeteiligungsanteil unterscheiden. Anhand eines Testdatensatzes bestimmen sie den mittleren Eigenanteil der Kassen und den Anteil der Versicherten, für die der Ausgabenausgleich wirksam wird. ^[16] Sie schlagen vor, dass der Schwellenwert das Zehnfache der Durchschnittsausgaben für Arzneimittel, Krankenhaus und Krankengeld betragen soll, während der Selbstbeteiligungsanteil bei Ausgaben über dem Schwellenwert 20 Prozent entsprechen soll. ^[17]

Jacobs et al. ermitteln jedoch nicht empirisch die Wirkung auf die Beitragssätze einzelner Kassen. So kann es z. B. sein, dass der Schwellenwert so hoch ist, dass lediglich die Anreize zur Wirtschaftlichkeit gesenkt werden, die Beitragssatzspanne aber nicht reduziert wird. Dies ist möglich, wenn sich die Risikostruktur der Kassen bei Versicherten mit hohen Ausgaben nur unwesentlich unterscheidet und Verletzungen der Chancengleichheit auf Unterschieden in der Risikostruktur bei niedrigen und mittleren Ausgaben beruhen. Umgekehrt kann der Schwellenwert auch zu niedrig angesetzt sein, wenn sich Kassen vor allem in der Risikostruktur von Versicherten mit sehr hohen Ausgaben unterscheiden. ^[18]

- Die Variable "allein stehend" ist bei den Älteren signifikant. In dieser Gruppe haben Alleinstehende um gut 700 DM höhere Jahresausgaben als die Übrigen. Diese Differenz dürfte sich dadurch erklären, dass allein stehende Ältere häufiger und länger im Krankenhaus behandelt werden, da ihre Pflegemöglichkeiten zu Hause weniger gut sind als bei solchen, die nahe Angehörige haben.

Ende März hat das Bundesgesundheitsministerium seine Schlussfolgerung aus den Gutachten gezogen und die Eckpunkte einer Reform des RSA vorgestellt: ^[26]

- Langfristiges Ziel ist es, bis 2007 einen morbiditätsorientierten RSA einzuführen.

- Zuvor soll vom 1. Januar 2002 an ein Mindestbeitrag von 12,5 % für alle Kassen gelten.

- Ebenfalls vom 1.1.2002 an sollen Ausgaben für akkreditierte "Disease Management"-Programme über den RSA zu 70 % von der Solidargemeinschaft aller Kassen getragen werden.

- Schließlich soll vom 1.1.2003 an ein partieller Ausgabenausgleich mit einem Schwellenwert von 40 000 DM und einem Selbstbehalt von 40 % eingeführt werden. ^[27]

Wenn diese Vorschläge Gesetz werden, droht - zumindest für die kurzfristige Perspektive - der Zug in die völlig falsche Richtung zu fahren. Vor allem der Mindestbeitragssatz, der von keinem der Gutachter vorgeschlagen wurde, wird den Wettbewerb in der GKV nachhaltig beschädigen, da der einzige echte Wettbewerbsparameter, der Beitragssatz, seine Wirksamkeit einbüßt. Zudem entstehen bei den "Billigkassen" Anreize zur Verschwendung, da sie keinen Vorteil mehr davon haben, ihren kostendeckenden Beitragssatz unterhalb von 12,5 % zu halten. Daher verwundert es nicht, dass sofort nach Verkündung des "Konsenses" ein Streit über die Verwendung der erwarteten Mehreinnahmen ausgebrochen ist.

Auch der geplante Ausgabenausgleich wird die (ohnehin geringen) Wirtschaftlichkeitsanreize der Kassen noch weiter schmälern. Die einzige triftige Begründung für einen Ausgabenausgleich ist, dass er jederzeit eingeführt werden kann und sofort eine Verringerung der Beitragssatzdifferenzen bewirkt. ^[28] Dieser einzige Vorteil geht aber durch die um ein Jahr verzögerte Einführung verloren. Im Gegenteil: Es muss befürchtet werden, dass ein bewusst eingeführter Ausgabenausgleich in eine die Wirtschaftlichkeit senkende Dauereinrichtung mündet.

Der allseits als ideal angesehene "morbiditätsbezogene RSA" kann mangels einer ausreichenden Datenbasis nicht kurzfristig eingeführt werden. Allerdings würden bis zum Jahresanfang 2003 erste Schritte in diese Richtung implementierbar. Die oben dargestellten empirischen Erkenntnisse aus der Breyer/Kifmann-Studie zeigen, dass der gegenwärtige RSA auf der Ausgabenseite durch weitere leicht erfassbare Ausgleichsparameter (Einkommen, Familienstand, Todesfälle) verbessert werden könnte. ^[29]

Der vom Bundesgesundheitsministerium akzeptierte Kompromiss für eine kurzfristige Reform ist demgegenüber ein Irrweg: Statt Wettbewerb auch in der Übergangszeit wirken zu lassen, bis ein zufrieden stellender RSA im Jahr 2007 implementiert werden kann, wird er durch Preisdiktat kurzerhand abgeschafft.

- Variante B: Hier leistet die aufnehmende Kasse eine Zahlung an die abgebende Kasse, womit deren "verloren gegangener Deckungsbeitrag" ersetzt wird.

Als Begründung für ihre Ablehnung der Variante A führen Lauterbach/Wille an, danach würden Kassen, die gar keine Versicherten abgegeben hätten, von der Erhöhung des Beitragsbedarfs für Bestandsversicherte profitieren, was auf eine "neuerliche Wettbewerbsverzerrung" hinausliefe. Wenn es aber zutrifft, dass gerade niedrige Risiken die Kasse wechseln, deutet die Tatsache, dass eine Kasse keine Versicherten abgegeben hat, darauf hin, dass sie eine ungünstige Risikomischung versichert und dies daher kompensiert werden sollte.

Der wesentliche Unterschied in der "Philosophie" der Varianten A und B ist der folgende:

- In Variante A wird jede Kasse so gestellt, als habe sie die durchschnittliche Risikostruktur der GKV insgesamt zu versichern.

- In Variante B wird jede Kasse so gestellt, als habe sie weiterhin ihre eigene Risikostruktur im Ausgangszustand (was - gemessen an einem idealen RSA - nicht zielführend ist).

Falls Risikoentmischung als ein Problem für den Kassenwettbewerb angesehen wird, muss die anfänglich bestehende Risikoentmischung als genauso problematisch angesehen werden wie die durch Kassenwechsel entstehende. Einer Kasse eine bestimmte Risikomischung in einer zufälligen Status-quo-Situation dauerhaft zuzuweisen, ist wettbewerbstheoretisch nicht begründet.

Problematisch an dem Vorschlag der Autoren ist darüber hinaus, dass die abgebende Kasse die Ausgleichszahlung für volle 5 Jahre erhalten soll, auch wenn der Versicherte vor Ablauf dieses Zeitraums aus der GKV ausscheidet (durch Tod oder Wechsel zur PKV). ^[2] Hierdurch würde die Kasse für einen entgangenen Deckungsbeitrag entschädigt, den sie ohne den Wechsel gar nicht realisiert hätte. Dieser Vorschlag kann nur so verstanden werden, dass die Verliererkassen möglichst lange subventioniert werden sollen.

Insgesamt ist die Idee einer "Wechslerkomponente" - und erst recht die spezifische Konzeption von Lau-terbach/Wille - keine sinnvolle Ergänzung des RSA, da es direktere Möglichkeiten gibt, das Risiko eines Versicherten abzuschätzen.

1. Es werden nur sieben Krankheiten einbezogen, die allerdings eine hohe Prävalenz und Kostenträchtigkeit aufweisen (Diabetes Mellitus, Asthma, Hypertonie, Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit, Schlaganfall und Brustkrebs). Damit wird die Anzahl der RSA-Gruppen verachtfacht, und es werden je Versicherten in den entsprechenden Gruppen pauschale Zahlungen geleistet, die deren Mehrausgaben entsprechen. ^[4]

2. Es werden allerdings nicht alle Träger der betreffenden chronischen Krankheit in die jeweilige gesonderte Risikogruppe aufgenommen, sondern nur die Kassenwechsler.

3. Auch von denen werden nur diejenigen berücksichtigt, die sich freiwillig in einem akkreditierten "Disease Management"-Programm (DMP) einschreiben.

Vor allem die unter dem zweiten und dritten Punkt genannten Besonderheiten des Vorschlags von Lauterbach und Wille scheinen problematisch zu sein:

- Die Autoren verwerfen die Einbeziehung auch der Bestandsversicherten in die gesonderten Risikogruppen für chronisch Kranke mit dem Hinweis auf Manipulationsmöglichkeiten für die Kassen. Auf der anderen Seite stellen sie die Resistenz gegen Manipulationen gerade als Vorteil ihres Systems mit "definierten, irreversiblen Stadien bestimmter chronischer Erkrankungen" heraus.

- Es ist nicht einsichtig, warum die Berücksichtigung im RSA von der Einschreibung in ein DMP abhängig gemacht wird, da es nach Aussage der Autoren im Eigeninteresse der Kassen liegt, derartige Programme anzubieten. Diese Bedingung ist ihrerseits mit einer Reihe gravierender Probleme verbunden. Insbesondere gibt es noch keine allgemeingültige Definition, was ein DMP ausmacht. Daher dürfte das Akkreditierungsverfahren mit einem erheblichen bürokratischen Aufwand verbunden sein.

[1] Vgl. Karl W. Lauterbach und Eberhard Wille: Modell eines fairen Wettbewerbs durch den Risikostrukturausgleich. Sofortprogramm "Wechselkomponente und solidarische Rückversicherung" unter Berücksichtigung der Morbidität. Februar 2001, erhältlich unter URL: http//www.vdak.de, S. 62 ff.

[2] Vgl. Karl W. Lauterbach und Eberhard Wille, ..., a.a.O., S. 59.

[3] Vgl. Karl W. Lauterbach und Eberhard Wille, ..., a.a.O., S. 90 ff.

[4] Daher ist der Name "solidarische Rückversicherung" irreführend, denn es handelt sich um das Gegenteil einer Rückversicherung, bei der ja gerade die eine bestimmte Schwelle übersteigenden Ausgaben ausgeglichen würden. Die Autoren geben das auch zu. Vgl. Karl W. Lauterbach und Eberhard Wille, ..., a.a.O., S. 116.