Verlängerte Leistungseinschränkungen für Geflüchtete: Negative Konsequenzen für Gesundheit – erhoffte Einsparungen dürften ausbleiben

• Solange Geflüchtete in den Geltungsbereich des Asylbewerberleistungsgesetzes fallen, ist ihr Anspruch auf Gesundheitsversorgung eingeschränkt
• Analyse auf Basis der IAB-BAMF-SOEP-Befragung liefert erstmals Aufschluss über Belastungen des Gesetzes nach Personengruppe
• Szenario zur beschlossenen Verlängerung der Einschränkungen zeigt: Menschen mit mit niedriger Bildung und geringen Deutschkenntnissen besonders betroffen
• Elektronische Gesundheitskarte für Geflüchtete kann die negativen Konsequenzen der Gesetzesänderung abfedern, indem administrative Hürden abgebaut werden
• Mit Blick auf die langfristigen Kosten für den Staat sollte anstelle einer Verlängerung von Einschränkungen alles für einen vereinfachten Zugang zur Gesundheisversorgung getan werden

Ende Februar 2024 wurde der maximale Geltungszeitraum des Asylbewerberleistungsgesetzes (AsylbLG) von 18 auf 36 Monate erhöht. Dieses Gesetz regelt Höhe und Form der Sozialleistungen für Asylbewerber*innen, bevor auch sie Anspruch auf Bürgergeld und andere Sozialleistungen haben. Nach Berechnungen zu einem Gesetzesentwurf der CDU/CSU-FraktioninfoDeutscher Bundestag (2023): Gesetzentwurf der Fraktion CDU/CSU. Entwurf eines Gesetzes zur Weiterentwicklung des Asylbewerberleistungsgesetzes (Asylbewerberleistungsweiterentwicklungsgesetz – AsylbLWG). Bundestags-Drucksache 20/9309 (14. November 2023, online verfügbar, abgerufen am 28. Februar 2024. Dies gilt auch für alle anderen Online-Quellen dieses Berichts, sofern nicht anders vermerkt). sollte eine solche Verlängerung mit Einsparungen „im dreistelligen Millionenbereich jährlich“ einhergehen. Dem Gesetzentwurf der Opposition vorausgegangen war eine Einigung von Bund und Ländern über eine Reihe von Maßnahmen, durch welche die Anreize für die Fluchtmigration nach Deutschland sowie die Kosten für Länder und Kommunen gesenkt werden sollen, darunter auch die Verlängerung des Geltungszeitraums des AsylbLG. Eine ausführliche und sachliche Diskussion über die tatsächlichen Auswirkungen einer solchen Anpassung ist bisher aber zu kurz gekommen. Am Beispiel der Gesundheitsversorgung lässt sich gut zeigen, welche Auswirkungen die Verlängerung des AsylbLG auf die Gesundheit und Integration von Geflüchteten, aber auch auf die Finanzierung der Gesundheitsversorgung hat.infoIn diesem Beitrag wird durchgängig der Begriff „Geflüchtete“ verwendet. Gemeint sind damit alle Personen, welche in Deutschland einen Erstantrag auf Asyl gestellt haben, unabhängig von dem Ergebnis dieses Antrags. Dies umfasst also sowohl Personen, die noch im Asylprozess sind, wie auch Personen mit einem positiven oder negativen (zum Beispiel Duldung, ausreisepflichtig) Asylbescheid. Geflüchtete aus der Ukraine sind nicht vom Asylbewerberleistungsgesetz betroffen und werden daher nicht in die Analyse einbezogen. Dabei werden auch die Folgen einer Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) für Geflüchtete berücksichtigt.

Im Vergleich zu Sozialhilfeempfänger*innen ist der Anspruch auf Gesundheitsversorgung für Asylbewerber*innen, geduldete sowie ausreisepflichtige Personen eingeschränkt. Bis Ende Februar 2024 galt diese Einschränkung für 18 Monate, bis September 2019 lag der Geltungszeitraum bei 15 Monaten. Gemäß § 4 AsylbLG wird Gesundheitsversorgung nur für die Behandlung „akuter Erkrankungen und Schmerzzustände“ sowie zur Versorgung von schwangeren Frauen, Impfungen und für medizinisch gebotene Vorsorgeuntersuchungen gewährt. Weiterführende Dienstleistungen können gemäß § 6 im Einzelfall gewährt werden, solange diese „zur Sicherung […] der Gesundheit unerlässlich“ sind. In Bezug auf die Gesundheitsversorgung bietet das AsylbLG einen erheblichen Ermessenspielraum, da weder „akute Schmerzzustände“ nach § 4, noch die „Unerlässlichkeit“ der Versorgung nach § 6 genau definiert werden. Somit obliegt es den zuständigen Ärzt*innen einzuschätzen, ob ein solcher Fall vorliegt, sowie den Sozialämtern, ob eine Finanzierung zugestanden wird.infoAmand Führer (2023): Determinanten der Gesundheit und medizinischen Versorgung von Asylsuchenden in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt, Nr. 10, 1083–1091 (online verfügbar). Hierdurch ergibt sich eine erhebliche Ungleichheit im tatsächlichen Zugang zur Gesundheitsversorgung für Geflüchtete.infoOliver Razum, Judith Wenner und Kayvan Bozorgmehr (2016): Wenn Zufall über den Zugang zur Gesundheitsversorgung bestimmt: Geflüchtete in Deutschland. Das Gesundheitswesen, Nr. 11, 711–714 (online verfügbar). Klar ist, dass Geflüchtete nach ihrer Ankunft in Deutschland erstmal mit erheblichen Einschränkungen in der Gesundheitsversorgung rechnen müssen. Erst nach dem Geltungszeitraum des AsylbLGinfoDie Geltungsdauer des AsylbLG war auch in der Vergangenheit Gegenstand von Reformdiskussionen und wurde mehrfach verändert. Bis September 2019 lag sie bei 15 Monaten. Zwischen 2007 und 2015 lag sie bei 48 Monaten, zwischen 1997 und 2007 bei 36 Monaten und zwischen 1993 und 1997 bei zwölf Monaten. oder einem positiv entschiedenen Asylantrag haben Geflüchtete bei Gesundheitsleistungen den gleichen Anspruch wie Sozialhilfeempfänger*innen (SGB XII, Abbildung 1).

Die Einführung des AsylbLG im Jahr 1993 ging mit einer Umstellung der Finanzierung der Gesundheitsversorgung durch die Krankenkassen auf die Kommunen einher und erforderte eine neue Abrechnungsstruktur. Dafür wurden Behandlungsscheine eingeführt: Vor einem Arztbesuch muss von den Geflüchteten ein Behandlungsschein bei der zuständigen Sozialbehörde beantragt werden. Die Sozialbehörde prüft damit neben einer Konformität mit dem AsylbLG auch die medizinische Notwendigkeit des Arztbesuches. Dieser Prozess wird von Patient*innen und Ärzt*innen als belastend wahrgenommen und führt zu unnötigen Verzögerungen der Behandlung.infoAnke Spura et al. (2017): Wie erleben Asylsuchende den Zugang zu medizinischer Versorgung? Bundesgesundheitsblatt 60, 462–470 (online verfügbar). Neben dem hohen Verwaltungsaufwand entscheiden damit de facto medizinische Laien über den Zugang zum Gesundheitssystem.infoFührer (2023), a.a.O. Als Alternative wurde in Bremen 2005 erstmals ein Abrechnungssystem für Geflüchtete mittels elektronischer Gesundheitskarte (eGK) eingeführt (Kasten 1). Derzeit gilt die eGK in sechs Ländern flächendeckend: Berlin, Brandenburg, Bremen, Hamburg, Thüringen und Schleswig-Holstein. In drei weiteren Ländern ist sie in einzelnen Kreisen beziehungsweise Kommunen eingeführt (Abbildung 2).

Durch die Änderung des Geltungszeitraums des AsylbLG im Jahr 2019 und die schrittweise Einführung der elektronischen Gesundheitskarte seit 2005 sind zeitlich sowie regional unterschiedliche Ansprüche auf Gesundheitsdienstleistungen für Geflüchtete entstanden. Der Anspruch hängt zudem von der Bearbeitungszeit des Asylverfahrens ab, welche in den vergangenen Jahren und auch abhängig vom Herkunftsland variierte. Auch die Zahl der geduldeten Personen ist relevant, da diese Personen auch nach Abschluss des Asylverfahrens den Regelungen des AsylbLG unterliegen.infoVielen Geflüchteten mit abgelehntem Asylgesuch wird ein vorübergehender Schutzstatus („Duldung“) zugesprochen, da die Rückkehr ins Heimatland aus verschiedenen Gründen unmöglich ist. Der Anteil von ausreisepflichtigen Personen mit Duldung lag über die vergangenen Jahre durchgehend bei circa 80 Prozent. Vgl. auch Informationen auf der Webseite von Mediendienst Integration. Aufgrund dieser Gegebenheiten ist derzeit unklar, wie lange Geflüchtete tatsächlich auf regulären Anspruch auf Gesundheitsversorgung warten mussten.

Um die Folgen abzuschätzen, die eine Verlängerung des Geltungszeitraums nach sich zieht, stellt sich zum einen die Frage, wie viele Geflüchtete überhaupt betroffen wären, beziehungsweise bei wie vielen Geflüchteten bereits zu einem früheren Zeitpunkt ein abgeschlossenes Asylverfahren vorliegt. Zum anderen ist unklar, wer von einer längeren Wartezeit besonders betroffen ist: Geflüchtete aus verschiedenen Herkunftsländern haben unterschiedlich lange Asylverfahren. Somit kann die tatsächliche Wartezeit auf einen regulären Versorgungsanspruch für bestimmte Gruppen an Geflüchteten sehr unterschiedlich sein. Ältere Geflüchtete, Frauen oder Geflüchtete mit einem niedrigen Bildungsstand haben zudem eine höhere Krankheitslast, insbesondere in Bezug auf chronische Erkrankungen, und haben daher einen erhöhten Bedarf an Gesundheitsversorgung.infoLouise Biddle et al. (2019), Health monitoring among asylum seekers and refugees: a state-wide, cross-sectional, population-based study in Germany. Emerg Themes Epidemiol 16, Nr. 3. (online verfügbar); Jan Michael Bauer, Tilman Brand und Hajo Zeeb (2020). Pre-migration socioeconomic status and post-migration health satisfaction among Syrian refugees in Germany: A cross-sectional analysis. PLoS Med 17 (online verfügbar). Sollten bei diesen Gruppen zusätzlich besonders lange Wartezeiten vorliegen, käme es zu einer Doppelbelastung: Sie sind nicht nur häufiger und schwerer krank, sondern stehen auch zusätzlichen Hürden beim Zugang zum Gesundheitssystem gegenüber.

Einige Länder haben für Geflüchtete die eGK eingeführt, um während des Geltungszeitraums des AsylbLG den administrativen Zugang zur Gesundheitsversorgung zu vereinfachen. Auch hier ist jedoch unklar, wer von der eGK profitiert hat. Welche Wartezeiten verschiedene Personengruppen haben und inwiefern die Einführung der eGK den Zugang während der Wartezeit vereinfacht, lässt sich in einer Querschnittsanalyse auf Basis von Daten der IAB-BAMF-SOEP-Befragung von Geflüchteten aus dem Jahr 2021 genauer betrachten (Kasten 2).

Geflüchtete warten im Schnitt über ein Jahr bis zum regulären Anspruch auf Gesundheitsversorgung

Insgesamt warteten Geflüchtete, die 2021 in Deutschland wohnten, mehr als ein Jahr (376 Tage), bis sie regulären Anspruch auf Gesundheitsversorgung erhielten. Dabei mussten 64 Prozent der Geflüchteten auf das Ende des persönlichen Geltungszeitraums des AsylbLGinfoZu diesem Zeitpunkt: 15 beziehungsweise 18 Monate warten, wohingegen 36 Prozent schon früher durch einen positiv bewilligten Status regulären Anspruch erhielten. Für die Mehrheit der Geflüchteten ist damit der maximale Geltungszeitraum des AsylbLG maßgeblich (Abbildung 3).

In der Wartezeit bis zum regulären Anspruch gibt es leichte, aber statistisch signifikante Unterschiede zwischen Frauen und Männern: Frauen mussten im Schnitt 17 Tage länger warten als Männer (Abbildung 4). Auch Geflüchtete mit niedriger Bildung mussten länger warten: Sie warteten im Schnitt 24 Tage länger als Geflüchtete mit mittlerer Bildung.

Geltungszeitraum von 36 Monaten dürfte Benachteiligung Geflüchteter mit niedriger Bildung und geringeren Deutschkenntnissen verstärken

Hätte für Geflüchtete, welche 2021 in Deutschland wohnten, anstatt eines Geltungszeitraums von 18 (beziehungsweise 15) Monaten bereits eine von 36 Monate gegriffen, so hätten Geflüchtete im Schnitt zusätzlich 352 Tage auf einen regulären Anspruch auf Gesundheitsversorgung gewartet. Dabei hätten 52 Prozent der Geflüchteten auf das Ende des Geltungszeitraums des AsylbLG, also 36 Monate, warten müssen, wohingegen 48 Prozent schon früher regulären Anspruch durch einen positiv bewilligten Status erhalten hätten.

Eine hypothetische Geltungsdauer von 36 Monaten verschärft die Unterschiede bei der Wartezeit stark: Personen mit niedriger Bildung hätten circa drei Monate länger warten müssen als Geflüchtete mit mittlerer oder hoher Bildung (Abbildung 5). Auch Geflüchtete mit niedrigen beziehungsweise mittleren Deutschkenntnissen hätten in diesem Szenario circa zwei Monate länger warten müssen als Geflüchtete mit guten Deutschkenntnissen.

Elektronische Gesundheitskarte kommt nur wenigen zugute

2021 wohnten 24 Prozent aller Geflüchteten in einer Region, in der die elektronische Gesundheitskarte eingeführt war. Für insgesamt 17 Prozent aller Geflüchteten war die schrittweise Einführung der eGK seit 2005 auch mit einem vereinfachten Zugang zur Gesundheitsversorgung verbunden. Sieben Prozent der Geflüchteten hatten zum Zeitpunkt der Einführung bereits vollen Zugang zum Gesundheitssystem und konnten somit nicht von der eGK profitieren, obwohl sie in einer eGK-Region wohnten (Abbildung 6). Somit kommen die Vorteile der eGK (Kasten 1) bisher nur wenigen Geflüchteten beziehungsweise Kommunen zugute. Der Großteil der Geflüchteten muss weiterhin mit der Unsicherheit, dem Aufwand und den Behandlungsverzögerungen leben, welche die Beantragung und Bewilligung von Leistungen per Behandlungsschein mit sich bringt.

Die regionale Abdeckung der eGK geht zudem mit Ungleichheiten in Bezug auf das Bildungsniveau Geflüchteter einher: 34 Prozent der Geflüchteten mit einem hohen Bildungsniveau wohnen in einer Region, in der die eGK eingeführt wurde. Geflüchtete mit mittlerem oder niedrigem Bildungsniveau leben jedoch nur zu 22 Prozent beziehungsweise 23 Prozent in einer Region mit eingeführter eGK. Wie der maximale Geltungszeitraum des AsylbLG resultieren die administrativen Rahmenbedingungen in den Ländern in einer systematischen gesundheitlichen Benachteiligung von Geflüchteten mit niedriger Bildung, obwohl diese Personen in der Regel eine höhere Krankheitslast aufweisen und ohnehin schon auf größere Hürden in der Inanspruchnahme von Versorgungsangeboten treffen.

Längere Geltungsdauer des AsylbLG: Hoffnung auf Kosteneinsparungen ist kurzsichtig

Die tatsächliche Wartezeit bis zum Anspruch auf reguläre Gesundheitsversorgung ist bereits jetzt erheblich und dürfte sich durch eine Ausweitung des AsylbLG auf 36 Monate mehr als verdoppeln. Dabei ist die Annahme, dass sich durch die Einschränkung der Gesundheitsversorgung Kosten sparen lassen, kurzsichtig. Im Gegenteil: Studien zeigen, dass es auf lange Sicht sogar kostspieliger ist, die Gesundheitsversorgung von Geflüchteten einzuschränken.infoKayvan Bozorgmehr und Oliver Razum (2015): Effect of Restricting Access to Health Care on Health Expenditures among Asylum-Seekers and Refugees: A Quasi-Experimental Study in Germany, 1994–2013. PLoS ONE 10, Nr. 7 (online verfügbar). Dies erklärt sich dadurch, dass Gesundheitsprobleme erst dann behoben werden, wenn es sich bereits um einen Notfall handelt oder eine intensive Behandlung notwendig ist. Eine frühe Intervention in der Primärversorgung kann hingegen teure Krankenhausaufenthalte, aufwendige Diagnoseverfahren und gravierende Krankheitsverläufe vermeiden.infoAldo Rosano et al. (2013): The relationship between avoidable hospitalization and accessibility to primary care: a systematic review. European Journal of Public Health, 356–360 (online verfügbar).

Das Argument der Kosteneinsparungen ist auch kurzsichtig, da es die Folgen einer schlechten Gesundheit auf die soziale und ökonomische Partizipation von Geflüchteten außer Acht lässt. Es ist wissenschaftlich gut belegt, dass schwere Erkrankungen die Möglichkeiten einschränken, an Bildungsangeboten teilzunehmen, einen Arbeitsplatz zu finden und zu halten, die Sorgearbeit der Familie zu tragen oder sich im sozialen Umfeld zu engagieren.infoSiehe zum Beispiel Maria K. Christensen et al. (2020): The cost of mental disorders: a systematic review. Epidemiol Psychiatr Sciences (online verfügbar). Werden Gesundheitsprobleme nicht frühzeitig durch eine bedarfsgerechte Versorgung adressiert, so kommt es langfristig zu erheblichen sozialen und ökonomischen Kosten für den Bund und die Sozialsysteme.

Die im Gesetzentwurf von der CDU/CSU-Fraktion genannten Einsparungen lassen sich somit im Hinblick auf die Gesundheitsversorgung wissenschaftlich nicht begründen. Ob mit einem längeren Geltungszeitraum des AsylbLG Deutschland als Zielland weniger attraktiv wird und die Zahl der Asylbewerber*innen zurückgeht, ist zudem keineswegs belegt.infoWissenschaftlicher Dienst des Deutschen Bundestags (2020): Push- und Pull-Faktoren in der Migrationsforschung. Dokumentation Nr. WD 1-3000-027/20 (online verfügbar). Im Kontext der Fluchtmigration sind eher die Bedingungen und Ereignisse im Herkunftsland ausschlaggebend für zunehmende oder abnehmende Asylzahlen; mehr oder weniger restriktive Gesetzgebungen in Zielländern spielen demgegenüber nur eine untergeordnete Rolle.infoTimothy J. Hatton (2009): The Rise and Fall of Asylum: What Happened and Why? The Economic Journal 119, 183–213 (online verfügbar).

Außerdem dürften durch die Änderung des AsylbLG, vor allem durch den längeren Ausschluss von der regulären Gesundheitsversorgung, insbesondere die Wartezeiten von Geflüchteten mit niedriger Bildung und geringen Deutschkenntnissen verlängert werden. Gerade diese Geflüchteten weisen aber eine hohe Krankheitslast auf und benötigen daher eine zügige, bedarfsgerechte Gesundheitsversorgung.infoBauer et al. (2020), a.a.O.

Fazit: Zugang von Geflüchteten zur regulären Gesundheitsversorgung sollte erleichtert werden

Die gesetzlichen Bestimmungen wie auch die administrativen Regelungen für den Zugang von Geflüchteten zur Gesundheitsversorgung sind restriktiv und werden durch die Verlängerung der Geltungsdauer des AsylbLG auf 36 Monate weiter verschärft. Damit verbunden ist eine klare Einschränkung des Rechts auf Gesundheit, zu dem sich Deutschland unter anderem mit Ratifizierung des UN-Sozialpakts verpflichtet hat.infoKayvan Bozorgmehr, Judith Wenner und Oliver Razum (2017): Restricted access to health care for asylum-seekers: applying a human rights lens to the argument of resource constraints. European Journal of Public Health 27, 592–593 (online verfügbar). Diese Einschränkungen werden oft mit ihrem temporären Charakter gerechtfertigt. Jedoch führt in Deutschland die lange Bearbeitungsdauer von Asylverfahren, die hohe Schutzquote sowie der hohe Anteil von geduldeten Personen dazu, dass die Einschränkungen Personen betreffen, die sich länger in Deutschland aufhalten.

Die Einschränkungen bei der Gesundheitsversorgung sind zudem mit erheblichen Nachteilen verbunden, kurzfristig für die Geflüchteten, langfristig für das Gesundheitswesen insgesamt, wenn zu späte Behandlung hohe Kosten in der Notfallversorgung oder bei der Intensivbehandlung nach sich zieht. Anstatt für Geflüchtete zusätzliche rechtliche Barrieren zu errichten, sollte der Zugang erleichtert werden, zum Beispiel durch niedrigschwellige Gesundheitsangebote in Geflüchtetenunterkünften,infoKatharina Wahedi et al. (2020): Medizinische Versorgung von Asylsuchenden in Erstaufnahmeeinrichtungen. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz, 1460–1469 (online verfügbar). den Abbau administrativer Hürden durch die bundesweite Einführung der eGKinfoFührer (2023), a.a.O. und angemessene Sprachmittlungsangebote.infoAmand Führer und Patrick Brzoska (2022): Die Relevanz des Dolmetschens im Gesundheitssystem. Gesundheitswesen, 474–478 (online verfügbar).

Die Einführung der eGK für Geflüchtete bietet erhebliche gesundheitliche und ökonomische Vorteile (Kasten 1), ist jedoch derzeit noch unzureichend implementiert. Durch den Abbau administrativer Hürden, speziell des Behandlungsscheins, kann früher auf niedrigschwellige Versorgungsangebote zugegriffen werden, anstatt dass Krankheiten länger verschleppt werden. Gegen die eGK werden häufig die relativ hohen Verwaltungspauschalen der Krankenkassen sowie der befürchtete Anstieg der Gesundheitskosten ins Feld geführt. Jedoch wurden in Hamburg im Vergleich zur vorherigen Praxis, die medizinische Versorgung mit Behandlungsscheinen zu regeln, Verwaltungskosten in Höhe von 1,6 Millionen Euro jährlich eingespart.infoFrank Burmester (2014): Auswirkungen der Zusammenarbeit mit der AOK Bremen/Bremerhaven aus Sicht der Behörde für Arbeit, Soziales, Familie und Integration. Fachtag Gesundheitsversorgung Ausländer – Best Practice Beispiele aus Hamburg. Berlin (online verfügbar). Außerdem führte der vereinfachte Zugang zur Gesundheitsversorgung mit der eGK nicht zu einer unangemessenen Inanspruchnahme: Im Ruhrgebiet stieg die Anzahl der Arztbesuche nach Einführung der eGK zwar, sie war aber immer noch geringer als bei Personen ohne Fluchthintergrund.infoPia Jäger et al. (2019): Does the Electronic Health Card for Asylum Seekers Lead to an Excessive Use of the Health System? Results of a Survey in Two Municipalities of the German Ruhr Area. International Journal of Environmental Research and Public Health, 1178 (online verfügbar). Somit ist zwar – je nach gesundheitlichem Bedarf – kurzfristig mit gestiegenen Kosten in der Primärversorgung zu rechnen.infoAlfons Hollederer (2020): Die Gewährleistung von Krankheitshilfen bei asylsuchenden Menschen: Zweiklassenmedizin in Deutschland? Bundesgesundheitsblatt, 1203–1218 (online verfügbar). Langfristig sind diese Ausgaben für den Staat jedoch eher eine Investition, welche teurere Notfall- und Krankenhausversorgung vermeidet.infoHollederer (2020), a.a.O.

Hintergrund für die Änderung des AsylbLG war die Hoffnung auf Einsparungen und reduzierte Anreize für die Fluchtmigration nach Deutschland. Ein nüchterner Blick in die gesundheitswissenschaftliche Evidenz zeigt jedoch, dass sich diese Annahmen im Gesundheitsbereich nicht bestätigen lassen. Im Gegenteil: Mit Blick auf die Kosten für den Staat und die betroffenen Menschen wäre es sinnvoller, den Geltungszeitraum des AsylbLG zu verkürzen, anstatt ihn zu verlängern. Die flächendeckende Einführung der eGK bietet die Möglichkeit, administrative Hürden im Zugang zur Gesundheitsversorgung während der Wartezeit gering zu halten. Gerade jetzt, wo die Änderung des AslybLG die gesundheitliche Situation von Geflüchteten weiter verschärft, sollte die Einführung der eGK mit Nachdruck verfolgt werden.