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Wochenbericht des DIW Berlin 7/03

Kostenexplosion im Gesundheitswesen?

Bearbeiter Volker Meinhardt
Erika Schulz
In der gegenwärtigen Diskussion über die Einnahmen- und Ausgabengestaltung im Gesundheitswesen steht die Ausgabenseite im Vordergrund; hier dominieren die Bestrebungen, die Kosten zu reduzieren. Dieses Ziel ist angesichts der Effizienzreserven, die im Gesundheitswesen versteckt sind, wichtig - allerdings ist es nur mittel- und langfristig erreichbar. Zudem zeigt eine Analyse der Entwicklung der Gesundheitsausgaben eine relative Konstanz im Verhältnis zur Entwicklung des Bruttoinlandsprodukts, d. h. die Gesundheitsausgaben sind nicht schneller gestiegen als die gesamtwirtschaftliche Leistung. Der auffällige Anstieg der Beitragssätze der gesetzlichen Krankenversicherung beruht auf einem Zurückbleiben der gegenwärtigen Bemessungsgrundlage der Beiträge, nämlich der Bruttolohn- und -gehaltsumme, deren Anteil am Bruttoinlandsprodukt stetig gefallen ist.

Sollen kurzfristig das Leistungsniveau beibehalten und zugleich die Beitragssätze gesenkt werden, geht an einer Verbreiterung der Bemessungsgrundlage kein Weg vorbei. Problematisch ist dabei die Erfassung jener Einkommen, die nicht aus abhängiger Beschäftigung erzielt werden. Um die Krankenversicherung nicht zu einem zweiten Finanzamt werden zu lassen, bietet sich beispielsweise eine Finanzierung über Pauschalprämien an.
Finanzlage der Krankenversicherungen Mit der Verschlechterung der Finanzlage der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben viele Krankenversicherungsträger zum Jahresbeginn 2003 die Beitragssätze anheben müssen. Schon im Vorjahr hatten etliche von ihnen Erhöhungen vorgenommen. Der durchschnittliche Beitragssatz für die gesetzliche Krankenversicherung dürfte damit von 13,5 % im Jahre 2001 auf 14,5 % zum Jahresanfang 2003 gestiegen sein.

Die Bundesregierung strebt mit dem Beitragssatzsicherungsgesetz (BSSichG) eine Stabilisierung der Beitragssätze an. Die in diesem Gesetz verankerten Maßnahmen dienen einerseits der Verbreiterung der Finanzbasis der GKV und andererseits der Reduktion der Ausgaben. Das Schwergewicht der Maßnahmen liegt bei Leistungseinschränkungen, da auch in der gegenwärtigen Diskussion über das Gesundheitswesen Themen und Lösungsansätze dominieren, die auf eine Begrenzung des Ausgabenanstiegs abzielen. Ausgangspunkt dieser Ansätze ist die These der Kostenexplosion im Gesundheitswesen.

Nur knapp 10 % der auf 3 Mrd. Euro bezifferten Entlastungen für das Jahr 2003, die durch das Beitragssatzsicherungsgesetz bewirkt werden sollen, entfallen über die Anhebung der Pflichtversicherungsgrenze auf die Einnahmeseite, wodurch gut Verdienenden das Wechseln zu einer privaten Krankenversicherung erschwert wird. [1]

Obwohl schon häufig die Behauptung einer Kostenexplosion im Gesundheitswesen infrage gestellt wurde, hält sie sich im politischen Raum. Genährt wird diese These durch die kräftige Erhöhung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung. Unstrittig ist, dass dort der durchschnittliche Beitragssatz in den letzten Jahren gestiegen ist. Ob dieser Anstieg der Beitragssätze als eine "Explosion" der Kosten zu interpretieren ist, hängt von der Wahl der Bezugsgröße und des Untersuchungszeitraums ab.

Im Folgenden wird die Entwicklung der Gesundheitsausgaben einer näheren Betrachtung unterzogen, zum einen für die alten Bundesländer für den Zeitraum 1970 bis 1998 [2] und zum anderen für die Zeit ab 1992 für Gesamtdeutschland. [3] Damit die Analyse für den längeren Zeitraum nicht durch die Folgen der Vereinigung verzerrt wird, beschränkt sie sich auf die alten Bundesländer.

Das Aufstellen langer Zeitreihen für das frühere Bundesgebiet ist nur bis zum Jahre 1998 möglich. In den ersten Jahren nach der Vereinigung wurden Statistiken der Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung (VGR) noch getrennt nach alten und neuen Bundesländern geführt. Die Erstellung dieser Daten endete mit der Erfassung für das Jahr 1998. [4]

Kostenentwicklung in den alten Bundesländern Die Tabelle sowie Abbildung 1 geben den Verlauf der Gesundheitsausgaben in Westdeutschland von 1970 bis 1998 wieder: Bei allen Ausgabearten und Ausgabenträgern ist ein starker Anstieg zu erkennen. Nach der alten Gesundheitsausgabenrechnung umfassen die Gesundheitsausgaben insgesamt die Sach- und Einkommensleistungen aller Träger, d. h. der gesetzlichen Krankenversicherung, Unfallversicherung, Rentenversicherung und Pflegeversicherung, der privaten Krankenversicherungen, der Arbeitgeber, der öffentlichen Haushalte sowie der privaten Haushalte. So sind bei den Einkommensleistungen die Entgeltzahlungen der Arbeitgeber für ihre Arbeitnehmer im Krankheitsfall und die Invaliditätsrenten der Rentenversicherungsträger erfasst.

Die Entwicklung der Ausgaben könnte man als Kosten-"Explosion" interpretieren. Freilich wird dabei nicht der Anstieg der Einkommen, aus denen die Ausgaben entrichtet werden, berücksichtigt. Bezieht man deswegen die Ausgaben auf das Bruttoinlandsprodukt (BIP) als einen Indikator für die wirtschaftliche Entwicklung, dann verändert sich das Bild (Abbildung 2).

Allein im Zeitraum 1970 bis 1975 ist für das Verhältnis zwischen Leistungsausgaben und BIP ein kräftiger Anstieg - von 10,1 % im Jahre 1970 auf 12,8 % im Jahre 1975 - zu erkennen; die Relation der Behandlungsausgaben zum BIP veränderte sich in diesem Zeitraum von 5,2 % auf 7,2 %. Hier schlägt sich der gezielte Ausbau des sozialen Netzes durch die erste sozialliberale Bundesregierung nieder.

Die 1975 erreichte Relation der Gesundheitsausgaben zum erwirtschafteten BIP änderte sich in den folgenden Jahrzehnten nur geringfügig; bis 1998 stieg sie lediglich um einen halben Prozentpunkt auf 13,4 %. Beim Verhältnis zwischen Behandlungsausgaben und BIP gab es in dieser Zeit eine Zunahme um rund 1 Prozentpunkt (1998: 8,4 %).

Ausgabenentwicklung der GKV in Westdeutschland Von besonderem Interesse ist die Entwicklung der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung im Verhältnis zum Bruttoinlandsprodukt. Der Verlauf der gesamten Leistungsausgaben und der Ausgaben für Behandlung ist aus Abbildung 2 zu ersehen. So hat sich die Relation der Leistungsausgaben der GKV zum BIP von 5,7 % im Jahre 1975 auf 6 % im Jahre 1998 erhöht; bei den Behandlungsausgaben ist sie von 4,7 % auf 5,1 % gestiegen.

Gerade an letzterer Größe müsste sich eine Kostenexplosion nachweisen lassen; sie ist für den Zeitraum ab 1975 jedoch nicht erkennbar. Die Aufwendungen für Behandlungen umfassen die Ausgaben für ambulante und stationäre Behandlung, stationäre Kurbehandlung, Arzneien, Heil- und Hilfsmittel sowie Zahnersatz; dies zusammen entspricht etwa 90 % der Sachleistungen der GKV.

Die Auswertung der vorliegenden Daten lässt nicht den Schluss zu, dass es zur Finanzkrise der GKV und zu den Beitragssatzsteigerungen durch eine Kostenexplosion der Gesundheitsausgaben gekommen ist. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung hat die These, dass vor allem die Ausgabenentwicklung für den Beitragssatzanstieg in den letzten 30 Jahren verantwortlich ist, erneut bekräftigt. [5] Entscheidend für die Gültigkeit dieser These ist die Wahl des Ausgangspunktes. Der Sachverständigenrat wählt bei seiner Analyse als Bezugspunkt die Ausgaben des Jahres 1970 und konstatiert eine kräftige Zunahme. Diese geht allerdings nahezu ausschließlich auf den unstrittigen Anstieg von 1970 bis 1975 zurück.

Trotz dieser relativen Konstanz der Gesundheitsausgaben der GKV im Verhältnis zum BIP ist aber, wie aus Abbildung 2 deutlich wird, der durchschnittliche Beitragssatz für die GKV seit 1970 kräftig angehoben worden: von 8,2 % des beitragspflichtigen Einkommens im Jahre 1970 auf 13,6 % im Jahre 1998. Diese Anhebung um 5,4 Beitragssatzpunkte entspricht einer prozentualen Steigerung um 66 %. Nimmt man das Jahr 1975 als Ausgangspunkt, ergibt sich mit dem Anstieg um 3,1 Punkte ein um rund 30 % höherer Beitragssatz.

Werden allerdings die Gesundheitsausgaben der GKV nicht auf das BIP, sondern auf die Bruttolohn- und -gehaltsumme (BLG) bezogen, dann ergibt sich ein Anstieg der Relation von 12,1 % (1975) auf 14,2 % (1998); dies entspricht einer prozentualen Steigerung um 17 %. Für die GKV liegt also der Grund für den Anstieg der Beitragssätze in der zunehmenden Spreizung von BIP und BLG. Die Bemessungsgrundlage für die Beiträge, die Bruttolöhne und -gehälter, hält offensichtlich nicht Schritt mit der Entwicklung des BIP. Dies zeigt die Veränderung der entsprechenden Relation (BLG/BIP), die im Zeitraum 1975 bis 1998 von 47,2 % auf 42,3 % gesunken ist.

Ausgabenentwicklung in Deutschland insgesamt Eine ähnliche Entwicklung der Gesundheitsausgaben wie für das alte Bundesgebiet ist für Gesamtdeutschland im Zeitraum 1992 bis 2000 festzustellen (Abbildung 3). Hier pendelt die Relation der Gesundheitsausgaben der GKV zum BIP um 6 % (1992: 6,1 %, 2000: 6 %), während es bezogen auf die Bruttolohn- und -gehaltsumme auch hier einen leichten Anstieg - von 13,2 % auf 14 % - gab.

Beim Verhältnis der gesamten Gesundheitsausgaben zur BLG ist ein Anstieg um knapp 3 Prozentpunkte zu verzeichnen (1992: 21,8 %; 2000: 24,7 %). Die Relation der Bruttolöhne und -gehälter zum Bruttoinlandsprodukt ist in diesem Zeitraum von 46,5 % auf 42,8 % gesunken.

Finanzierung der Gesundheitsausgaben Ein weiterer Anstieg der Beitragssätze in der GKV kann kurzfristig durch eine Verbreiterung der Bemessungsgrundlage verhindert werden. Sollte dies zur Finanzierung der Gesundheitsausgaben angestrebt werden, um zu einer Stabilisierung oder sogar Senkung der Beitragssätze zu kommen, dann braucht eine solche Verbreiterung nicht automatisch auf die anderen Zweige der Sozialversicherung übertragen werden. Während sich die Verbreiterung der Bemessungsgrundlage im Fall der Gesundheitsausgaben plausibel damit begründen lässt, dass schließlich auch andere Konsumgüter nicht nur aus einem Teil der Einkünfte, sondern aus sämtlichen Einkünften finanziert werden, trifft diese Argumentation nicht auf die Altersvorsorge zu. Die künftige Rentenzahlung hat die Funktion eines Lohnersatzes. Kapitaleinkünfte müssen nicht ersetzt werden, sie fließen auch in der Altersphase weiter. Von daher sind Kapitaleinkünfte bei der Altersvorsorge anders zu behandeln als im Fall der Gesundheitsvorsorge.

Die Verbreiterung der Bemessungsgrundlage für die Krankenversicherung ist allerdings nicht trivial, da die Krankenversicherungsträger für die Erfassung jener Einkünfte, die nicht aus abhängiger Beschäftigung erzielt werden, zu zweiten Finanzämtern umfunktioniert werden müssten. Das DIW Berlin hat - nicht zuletzt deshalb - als Finanzierungsalternative versicherungsspezifische Pauschalprämien für jeden Versicherten vorgeschlagen. [6] Bei einer derartigen Finanzierung benötigt die Krankenversicherung keinerlei Informationen über die Einkünfte, da der soziale Ausgleich über das Steuer-Transfersystem erfolgt.

[1] Die ordnungspolitischen Konsequenzen dieser Maßnahme können hier nicht diskutiert werden.

[2] Auf der Basis der alten Gesundheitsausgabenrechnung (einschl. Einkommensleistungen) und der neuen VGR.

[3] Auf der Basis der neuen Gesundheitsausgabenrechnung (ohne Einkommensleistungen) und der neuen VGR.

[4] Probleme ergaben sich bei der Differenzierung der Daten für Berlin (West- und Ostberlin) nach alten Bundesländern und Beitrittsgebiet. Eine getrennte Erfassung der Gesundheitsausgaben erfolgte nur bis 1995; die volkswirtschaftlichen Daten wurden nur für Berlin insgesamt erhoben. Die jeweilige Bezugsgröße (BIP, BLG) wurde hier entsprechend angepasst.

[5] Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung: Zwanzig Punkte für Beschäftigung und Wachstum. Jahresgutachten 2002/03, Ziffer 237 ff.

[6] Als Anreiz zum Wettbewerb können die einzelnen Versicherungsträger die Höhe ihrer Pauschalprämien selbst festlegen. Vgl. F. Breyer et al.: Wirtschaftliche Aspekte der Märkte für Gesundheitsdienstleistungen. In: Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.): Zukunftsmarkt Gesundheit, Bd. 145 der Schriftenreihe des BMG. Berlin 2002, S. 195 ff. und S. 209 ff.

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Tabelle
Ausgaben für Gesundheitsleistungen
Alte Bundesländer, in Mill. Euro

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           Alle Ausgabenträger

                       darunter:
       Alle
      Ausgabe- Behandlungs- Einkommens-
       arten    leistungen  leistungen

1970   35 624     18 127      13 305
1971   41 291     21 723      14 487
1972   47 480     24 829      16 742
1973   55 348     29 156      19 249
1974   62 570     33 788      20 476
1975   68 638     38 763      20 731
1976   74 176     42 193      22 201
1977   78 237     44 367      23 394
1978   84 649     48 277      25 429
1979   90 671     51 612      27 427
1980   98 479     56 861      29 063
1981  104 626     61 346      29 527
1982  105 717     62 880      28 452
1983  108 604     65 210      28 129
1984  114 403     69 217      29 290
1985  121 445     73 111      30 846
1986  126 846     76 333      32 354
1987  132 296     79 214      33 908
1988  140 466     85 495      34 600
1989  142 624     84 428      36 551
1990  155 123     91 104      40 182
1991  172 064    101 184      43 187
1992  188 732    111 345      46 124
1993  193 789    112 388      48 388
1994  202 255    118 731      48 723
1995  219 359    126 827      52 053
1996  226 175    135 476      48 424
1997  225 590    141 035      45 003
1998  229 069    143 665      45 756

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                                   darunter:

       Gesetzliche Krankenversicherung   Private Krankenversicherungen

                       darunter:                         darunter:
       Alle                              Alle
      Ausgabe- Behandlungs- Einkommens- Ausgabe- Behandlungs- Einkommens-
       arten    leistungen  leistungen   arten    leistungen  leistungen

1970   12 635      9 940       1 590      1 849      1 082         226
1971   15 637     12 351       1 872      2 036      1 192         251
1972   18 285     14 491       2 133      2 209      1 326         289
1973   21 760     17 378       2 364      2 423      1 445         334
1974   26 071     21 109       2 582      2 844      1 715         391
1975   30 628     25 212       2 782      3 135      1 914         464
1976   33 499     27 987       2 812      3 425      2 068         505
1977   35 143     29 381       2 894      3 534      2 161         493
1978   37 607     31 606       3 104      3 757      2 380         528
1979   40 745     34 124       3 544      4 114      2 638         568
1980   45 212     37 512       4 277      4 507      2 956         613
1981   48 561     40 538       4 216      4 989      3 339         641
1982   48 965     41 143       3 984      5 233      3 543         665
1983   50 654     42 718       3 877      5 563      3 572         679
1984   54 401     46 059       3 982      5 757      3 793         727
1985   57 206     48 445       4 016      6 381      4 008         760
1986   59 920     50 891       4 129      6 461      4 187         831
1987   62 479     53 108       4 228      6 886      4 528         873
1988   67 355     57 370       4 464      7 371      4 898         900
1989   65 230     54 859       4 457      8 112      5 424         924
1990   71 501     59 596       5 031      8 788      6 058         965
1991   80 712     66 401       5 769      9 631      6 633         987
1992   88 941     73 041       6 191     10 758      7 457       1 023
1993   88 146     72 003       6 145     11 301      7 984       1 015
1994   94 406     77 137       6 497     11 985      8 425       1 038
1995  100 809     82 355       7 109     12 610      8 911       1 052
1996  103 753     85 230       6 917     12 860      9 073       1 052
1997  102 099     85 714       5 392     13 784      9 610       1 077
1998  102 795     86 587       5 152     14 242      9 911       1 102

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Quelle: Statistisches Bundesamt, alte Gesundheitsausgabenrechnung.

DIW Berlin 2003

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